Điều trị tại chỗ là gì? Các nghiên cứu khoa học về Điều trị tại chỗ

Định nghĩa điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ (topical therapy) là việc sử dụng dược phẩm hoặc tác nhân y học trực tiếp lên vùng cơ thể bị ảnh hưởng nhằm đạt hiệu quả điều trị ngay tại chỗ với nồng độ cao và hạn chế phơi nhiễm toàn thân. Cách tiếp cận này đặc biệt ưa dùng trong da liễu, nhãn khoa, tai mũi họng, chăm sóc vết thương và giảm đau khu trú, nơi rào cản sinh học như lớp sừng hoặc niêm mạc quyết định phần lớn hiệu quả lâm sàng. Tài liệu chuyên khảo của NCBI Bookshelf nhấn mạnh vai trò tối ưu hóa công thức bào chế để nâng cao khả năng thấm và giảm độc tính toàn thân.

Trọng tâm của điều trị tại chỗ là tạo nồng độ hoạt chất đủ cao trong mô đích, duy trì thời gian tiếp xúc phù hợp và kiểm soát giải phóng dược chất. Các yếu tố thiết kế gồm tính tan trong dầu/nước, kích thước phân tử, pH, chất tăng thấm và nền tá dược. Trong thực hành, lựa chọn dạng bào chế phải khớp với sinh lý vùng bôi (da dầu, vùng niêm mạc, bề mặt nhãn cầu) và tình trạng tổn thương (ướt, khô, dày sừng).

Các khuyến cáo lâm sàng từ American Academy of Dermatology nêu rõ điều trị tại chỗ giúp giảm nhu cầu dùng đường toàn thân đối với bệnh mạn tính như chàm, vảy nến, đồng thời cải thiện tuân thủ khi hướng dẫn người bệnh về lượng bôi, tần suất và vị trí sử dụng theo quy tắc “fingertip unit”.

Các dạng bào chế thuốc điều trị tại chỗ

Lựa chọn dạng bào chế quyết định khả năng vận chuyển hoạt chất qua hàng rào sinh học và cảm nhận của người dùng. Kem (cream) dạng dầu/nước cho cảm giác dễ chịu, phù hợp vùng rỉ dịch nhẹ; thuốc mỡ (ointment) giàu lipid giảm mất nước qua da, lý tưởng cho tổn thương khô, dày sừng; gel nền nước/ethanol bốc hơi nhanh, thích hợp vùng da dầu hoặc nhiều lông; lotion và dung dịch thuận tiện vùng rộng hoặc da đầu; bọt (foam) tăng khả năng phủ đều; miếng dán (patch) kiểm soát giải phóng kéo dài; chế phẩm nhãn khoa/nhĩ/tị dùng cho bề mặt niêm mạc yêu cầu vô khuẩn và độ nhớt thích hợp.

Bảng tóm tắt các dạng phổ biến và chỉ định gợi ý:

Dạng bào chế	Đặc tính	Ưu điểm	Hạn chế	Ứng dụng gợi ý
Kem (cream)	Nhũ tương dầu/nước	Dễ bôi, thấm nhanh	Kém occlusive hơn mỡ	Viêm da rỉ dịch nhẹ, nếp gấp
Thuốc mỡ (ointment)	Nền dầu, occlusive	Giữ ẩm mạnh, tăng thấm	Nhờn dính, khó dùng vùng ẩm	Vảy nến, dày sừng khô
Gel	Nền nước/cồn	Mát, không nhờn	Có thể gây khô rát	Mụn trứng cá, da dầu
Lotion/Dung dịch	Lỏng, độ nhớt thấp	Phủ rộng, da đầu	Kém lưu lại	Viêm da đầu, vùng rộng
Bọt (foam)	Khí hóa, tơi nhẹ	Dễ lan, thấm nhanh	Chi phí cao hơn	Vảy nến da đầu/thân
Miếng dán (patch)	Giải phóng có kiểm soát	Ổn định nồng độ, tiện dụng	Nguy cơ kích ứng dán	Giảm đau khu trú, nicotine
Nhãn khoa/nhĩ/tị	Vô khuẩn, pH phù hợp	Đích mô bề mặt	Yêu cầu kỹ thuật nhỏ	Viêm kết mạc, viêm tai ngoài

Hướng dẫn thực hành của National Eczema Association khuyến nghị lựa chọn nền bào chế theo mùa, vùng bôi và mức độ khô/ướt của tổn thương, đồng thời ưu tiên công thức không hương liệu để giảm kích ứng.

Dược động học trong điều trị tại chỗ

Hấp thu qua da chịu chi phối bởi độ dày lớp sừng, diện tích bôi, thời gian lưu, tính tan lipid của hoạt chất và sự hiện diện của chất tăng thấm (ví dụ propylene glycol, ure). Quy tắc “theo vùng cơ thể” cho thấy mí mắt, cơ quan sinh dục hấp thu cao; lòng bàn tay, lòng bàn chân hấp thu thấp. Hàng rào lớp sừng có thể được điều biến bằng occlusion (che phủ kín) để tăng thấm đáng kể, nhưng đi kèm nguy cơ tác dụng phụ tại chỗ.

Thông lượng khuếch tán thụ động được mô tả gần đúng bởi định luật Fick:

$J = \frac{D \cdot K \cdot (C_{o} - C_{i})}{h}$ trong đó $J$ là thông lượng, $D$ hệ số khuếch tán trong lớp sừng, $K$ hệ số phân bố giữa tá dược–da, $C_o - C_i$ chênh lệch nồng độ qua màng và $h$ độ dày hàng rào. Thiết kế công thức nhằm tối ưu $K$ và giảm $h$ “hiệu dụng” thông qua hydrat hóa lớp sừng hoặc vi cấu trúc tá dược. Các tài liệu tổng quan trên PubMed Central ghi nhận hệ vi hạt/liposome và nanoemulsion có thể tăng thông lượng đối với hoạt chất kém thấm.

Dược động học tại chỗ cũng liên quan đến “kho dự trữ” (reservoir) trong lớp sừng, nơi hoạt chất tích lũy và giải phóng chậm vào lớp sống, giúp kéo dài tác dụng sau khi ngừng bôi. Đối với miếng dán xuyên da, động học giải phóng được kiểm soát bằng màng bán thấm và ma trận polymer, giảm biến thiên nồng độ huyết tương và tránh chuyển hóa qua gan lần đầu theo hướng dẫn của FDA.

Ứng dụng lâm sàng của điều trị tại chỗ

Trong da liễu, corticosteroid bôi ngoài da (xếp theo bậc hiệu lực) là trụ cột cho chàm, vảy nến, viêm da tiếp xúc; retinoid và benzoyl peroxide/kháng sinh tại chỗ là nền tảng cho mụn trứng cá; calcineurin inhibitor (tacrolimus, pimecrolimus) hữu ích tại vùng da mỏng, nếp gấp để hạn chế teo da do steroid theo khuyến cáo của AAD. Trong chăm sóc vết thương, bạc ion, polyhexanide và hydrogel hỗ trợ kiểm soát tải lượng vi sinh, duy trì ẩm tối ưu cho liền thương.

Trong nhãn khoa, dung dịch/gel nhỏ mắt cung cấp hoạt chất trực tiếp lên giác mạc/kết mạc nhưng bị rửa trôi nhanh bởi nước mắt, vì vậy cần tối ưu độ nhớt, pH và chất bảo quản an toàn. Trong tai mũi họng, kháng sinh/corticosteroid nhỏ tai điều trị viêm tai ngoài, dung dịch xịt mũi corticosteroid kiểm soát viêm mũi dị ứng với phơi nhiễm toàn thân tối thiểu. Với giảm đau khu trú, lidocaine hoặc capsaicin dạng bôi/dán giúp giảm đau thần kinh ngoại biên với hồ sơ an toàn thuận lợi so với opioid toàn thân.

Lựa chọn can thiệp tại chỗ cần cân nhắc: vị trí và độ dày da/niêm mạc, loại tổn thương (ướt/khô/viêm), độ mạnh hoạt chất, nền tá dược, tần suất bôi, tương tác với chăm sóc da kèm theo (chất làm mềm, làm sạch). Cách dùng chuẩn hóa (lượng bôi theo “fingertip unit”, lịch bôi ngắt quãng cho steroid mạnh) giúp tối đa hóa lợi ích và giảm kích ứng, đồng thời chuẩn bị nền tảng cho can thiệp toàn thân khi cần theo khuyến cáo từ WHO Essential Medicines.

Ưu điểm của điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ đem lại nhiều lợi ích đáng kể trong thực hành lâm sàng. Một ưu điểm quan trọng là nồng độ thuốc tại vị trí tổn thương thường cao hơn so với đường toàn thân, giúp tăng hiệu quả tác dụng tại chỗ trong khi giảm nguy cơ ảnh hưởng đến các cơ quan khác. Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh lý da liễu mạn tính như vảy nến hoặc chàm, nơi yêu cầu điều trị lâu dài nhưng hạn chế độc tính toàn thân.

Bệnh nhân thường dễ chấp nhận điều trị tại chỗ nhờ tính tiện lợi, khả năng tự sử dụng tại nhà và không cần thiết bị phức tạp. Khả năng kiểm soát triệu chứng nhanh chóng tại vùng tổn thương là lý do khiến nhiều khuyến cáo quốc tế, chẳng hạn của National Eczema Association, luôn coi điều trị tại chỗ là bước đầu trong phác đồ điều trị viêm da cơ địa.

Một ưu điểm khác là sự linh hoạt trong bào chế, cho phép lựa chọn giữa nhiều dạng kem, gel, dung dịch hoặc miếng dán tùy vị trí và đặc tính tổn thương. Các sản phẩm này có thể được điều chỉnh để tối ưu sự thấm, duy trì độ ẩm hoặc giải phóng thuốc kéo dài theo nhu cầu điều trị.

Hạn chế của điều trị tại chỗ

Dù có nhiều lợi ích, điều trị tại chỗ vẫn tồn tại hạn chế. Một trong số đó là khả năng hấp thu thuốc bị giới hạn bởi lớp sừng, khiến một số hoạt chất khó đạt nồng độ điều trị. Nhiều thuốc có phân tử lượng lớn hoặc tan kém trong lipid khó xuyên qua hàng rào biểu bì, dẫn đến hiệu quả thấp.

Kiểm soát chính xác liều lượng là thách thức khác. Người bệnh thường bôi quá nhiều hoặc quá ít thuốc, làm giảm hiệu quả hoặc tăng nguy cơ kích ứng. Hơn nữa, yếu tố như độ ẩm da, mức độ viêm, hoặc bề mặt tổn thương cũng làm biến đổi hấp thu, khiến hiệu quả không đồng nhất.

Một số tác dụng không mong muốn thường gặp là kích ứng, đỏ da, cảm giác nóng rát, dị ứng tiếp xúc hoặc teo da nếu lạm dụng corticosteroid. Các yếu tố môi trường như nhiệt độ, độ ẩm, hoặc ma sát cũng ảnh hưởng đến sự ổn định của chế phẩm bôi ngoài. Những yếu tố này làm điều trị tại chỗ khó trở thành giải pháp duy nhất đối với nhiều bệnh lý nặng.

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tại chỗ

Hiệu quả thuốc bôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh học, hóa học và vật lý. Đặc tính hóa lý của hoạt chất như độ tan trong lipid, pKa, và kích thước phân tử là yếu tố then chốt. Hoạt chất có khối lượng phân tử dưới 500 Da thường dễ dàng thấm qua lớp sừng hơn, được gọi là “quy tắc 500 Da” trong dược liệu học.

Tình trạng da là một biến số quan trọng. Vùng da mỏng như mặt hoặc bìu hấp thu thuốc nhiều gấp 30 lần so với vùng da dày như lòng bàn tay. Tổn thương viêm, trầy xước hoặc mất lớp sừng cũng làm tăng hấp thu, có thể gây độc tính toàn thân nếu bôi diện rộng thuốc mạnh. Ngược lại, da dày sừng làm giảm đáng kể hiệu quả.

Các yếu tố khác gồm thời gian tiếp xúc, diện tích bôi, và phương pháp băng kín (occlusion). Che phủ kín vùng bôi có thể tăng hấp thu gấp nhiều lần, nhưng cũng tăng nguy cơ kích ứng và nhiễm trùng. Theo American Academy of Dermatology, kỹ thuật occlusion chỉ nên áp dụng trong thời gian ngắn và có chỉ định cụ thể.

• Yếu tố hoạt chất: kích thước phân tử, độ tan lipid, pKa.
• Yếu tố da: độ dày lớp sừng, tình trạng viêm, mất hàng rào.
• Yếu tố bào chế: dạng nền (kem, mỡ, gel), chất tăng thấm.
• Yếu tố sử dụng: diện tích, thời gian lưu, occlusion.

Các xu hướng mới trong điều trị tại chỗ

Nghiên cứu hiện đại tập trung vào nâng cao hiệu quả và mở rộng phạm vi ứng dụng của thuốc bôi. Công nghệ nano (nanoparticle, nanoemulsion) giúp vận chuyển thuốc qua hàng rào biểu bì bằng cách giảm kích thước hạt và tăng diện tích bề mặt tiếp xúc. Liposome và niosome là hệ vận chuyển mới, có khả năng tích hợp cả thuốc ưa nước lẫn ưa lipid.

Công nghệ microneedle (vi kim) nổi bật như giải pháp kết hợp ưu điểm của đường tại chỗ và xuyên da. Những vi kim siêu nhỏ tạo kênh qua lớp sừng, cho phép thuốc hoặc vaccine đi sâu vào lớp trung bì mà không gây đau. Đây là hướng tiếp cận hứa hẹn trong điều trị bệnh mạn tính và tiêm chủng không kim truyền thống.

Miếng dán thông minh (smart patch) được phát triển với khả năng cảm biến sinh lý và kiểm soát tốc độ giải phóng thuốc. Một số sản phẩm thử nghiệm đã tích hợp vi cảm biến để theo dõi đường huyết và điều chỉnh giải phóng insulin theo thời gian thực. Nghiên cứu trên PubMed Central cho thấy hệ thống này có thể cải thiện đáng kể quản lý bệnh tiểu đường.

Đạo đức và an toàn trong điều trị tại chỗ

Việc áp dụng thuốc bôi cần tuân thủ chuẩn mực an toàn và đạo đức. Trước khi lưu hành, sản phẩm phải trải qua thử nghiệm lâm sàng để chứng minh hiệu quả và an toàn tại chỗ. Đặc biệt, nguy cơ hấp thu toàn thân cần được đánh giá kỹ trong trường hợp dùng lâu dài, diện rộng hoặc trên da tổn thương.

Giám sát hậu thị trường đóng vai trò quan trọng trong phát hiện tác dụng phụ hiếm gặp hoặc chậm xuất hiện. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tăng cường hệ thống báo cáo tác dụng ngoại ý liên quan đến thuốc bôi ngoài, nhằm đảm bảo quyền lợi bệnh nhân và tính minh bạch của ngành dược phẩm.

Một khía cạnh đạo đức khác là tiếp cận công bằng. Nhiều chế phẩm mới như thuốc bôi sinh học, miếng dán thông minh hoặc hệ nano có chi phí rất cao, gây khó khăn cho bệnh nhân tại các nước thu nhập thấp. Do đó, các cơ quan y tế cần cân nhắc chi phí – hiệu quả khi đưa vào phác đồ.

Tài liệu tham khảo

1. NCBI Bookshelf. Topical Therapy. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547742/
2. National Eczema Association. Topical Treatments. https://nationaleczema.org/eczema/treatment/topicals/
3. American Academy of Dermatology. Topical Medications. https://www.aad.org/public/diseases/eczema/topical-treatments
4. PubMed Central. Advances in Topical Drug Delivery. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086336/
5. World Health Organization (WHO). Essential Medicines. https://www.who.int/medicines/en/